viernes, 9 de octubre de 2009

LAS POLITICAS DE SALUD EN AMERICA LATINA, Y LA VIGENCIA DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD EN EL CONTEXTO LATINOAMERICANO

ENCUENTRO DE LOS PUEBLOS POR LA SALUD Y LA VIDA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
MOVIMIENTO POR LA SALUD DE LOS PUEBLOS


OSCAR FEO ISTURIZ: LAS POLITICAS DE SALUD EN AMERICA LATINA, Y LA VIGENCIA DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD EN EL CONTEXTO LATINOAMERICANO

Cuenca 18, septiembre/2009. En el marco del Encuentro de los Pueblos por el Derecho a la Salud y la Vida, el Dr. Oscar Feo, Secretario Ejecutivo del Organismo Andino de Salud disertó sobre Políticas y Atención Primaria en Salud.

Gracias a la Universidad de Cuenca y a la Facultad de Ciencias Médicas por darnos de la oportunidad de compartir este espacio de reflexión, de construcción colectiva.

La exposición Políticas y Atención Primaria en Salud tiene tres componentes:

  1. Reflexión sobre la Atención Primaria en Salud y su evolución desde 1978 en Alma Ata, hasta hoy, una posible Salud Para Todos.
  2. Critica a las políticas salud de los últimos 20 años.
  3. Desafíos para la salud pública en el siglo XXI, que es lo que nos corresponde desde la perspectiva latinoamericana y la Medicina Social Latinoamericana, hacer de la salud un real derecho y no solo parte de un discurso político.

Atención Primaria y su evolución

En 1978 en Alma Ata se celebró la Conferencia Internacional de Salud concluyendo con la Declaración de Alma Ata que planteaba el lema: Salud para Todos en el año 2000; no se hizo posible, ni lo anterior, ni el desarrollo de la Atención Primaria en Salud (APS).

En un artículo de David Tejada de Riberos plantea que buena parte de la génesis de esta reunión tuvo que ver con el conflicto chino-soviético, ya que los soviéticos querían implantar su modelo en salud y que la conferencia se realice en su país. También señala que el primer problema de la Atención Primaria en Salud fue una mala traducción, pues debía llamarse: Cuidado Integral a la Salud.

El centro que plantea Alma Ata en 1978 es que Salud para Todos, está basada en la justicia social, en una visión que pretende que cada persona alcance una vida social y económicamente productiva, de aquí que hay un primer componente importante que es la vinculación de salud con calidad de vida, se plantea la Atención Primaria como la estratégica para alcanzarla, como la forma para organizar los sistemas de salud de acuerdo a las condiciones de cada uno de los países. No hay que olvidar que el contexto político de Alma Ata, más de la mitad de los ministros de Salud de América Latina correspondían a una época de las dictaduras.

En esa reunión la APS implica siete grandes componentes: Acceso universal; Organización y participación de la comunidad; Movilización social; Acción intersectorial para la salud; Financiamiento adecuado y tecnología apropiada; Formación de recursos humanos apropiados; e, Integralidad de la atención en salud. Hoy estos siete componentes siguen teniendo absoluta vigencia.

Treinta años después para ver qué ha pasado con Alma Ata, en palabras de David Tejada: “La salud es sobre todo una realidad compleja y un proceso político, dentro del cual hay que tomar decisiones políticas”. La salud, no solo es sectorial, los problemas de salud no solo se resuelven desde el sector salud, sino desde la determinación social de la salud, elevando la calidad de vida y luchando contra la redistribución desigual del poder, de los recursos, de la riqueza social y de los servicios.

¿Qué había pasado en estos treinta años, porqué no había sido posible conquistar Salud para Todos? ¿Qué lecciones hemos aprendido? ¿Cuáles deben de ser las líneas de acción? En este sentido es asombrosamente vital y vigente el discurso que pronunciara Halfdan Mahler en la clausura de la reunión de Alma Ata en 1978: “Si queremos que haya Salud para Todos, debemos en primer lugar garantizar que haya disposición para enfrentar el abismo que separa a los privilegiados de los desposeídos”. Luego Mahler plantea ocho grandes preguntas al auditorio de esa época:

¿Hay disposición para aplicar adecuadamente la Atención Primaria? ¿Hay disposición para signar los recursos necesarios para la atención primaria? ¿Estamos dispuestos a movilizar a la gente para que haya atención primaria? ¿Vamos a garantizar la tecnología y los recursos humanos necesarios? ¿Estamos dispuestos a cambiar los servicios de salud centrados en la enfermedad para colocar a la atención primaria en su centro? ¿Estamos dispuestos a superar las resistencias sociales, económicas y culturales? ¿Estamos dispuestos a comprometernos políticamente, a superar nuestras diferencias y a trabajar en equipo?

La respuesta a cada una de esas preguntas fue no, y a pesar de los avances y de los avatares, hoy treinta años después, podemos decir que estas preguntas siguen teniendo vigencia. Solo será posible alcanzar Salud Para Todos en la medida en el que haya compromiso político que permita entender a esto en el marco de una política de justicia social que cambie las condiciones y las características de la vida como el cambio de paradigma social. El asunto es romper el modelo de desarrollo que el sistema capitalista nos ha venido planteando y que es necesario sustituirlo por uno en el cual el centro sea no la acumulación del capital, sino la satisfacción de las necesidades colectivas.

No hubo adecuada comprensión del concepto de APS, Mario Testa plateaba como la APS en muchos países era construcción de paquetes básicos, como los paquetes neoliberales de ocho o diez prestaciones sencillas de lo que llamaban: bajo costo y alta efectividad, se convirtió en una atención primitiva para los pobres Todavía en Europa se confunde mucho el termino atención primaria, con el término primer nivel de atención. No hubo una adecuada comprensión del concepto como estrategia que debía vertebrar las políticas públicas en función de elevar la calidad de vida colocando a la salud en el centro de ella.

No hubo suficiente compromiso político de los gobiernos. No se logró reorientar el modelo de atención, que continúa hoy centrado en la enfermedad.

Recuerdo siempre la figura y las palabras de un cuencano, Edmundo Granda, cuando nos decía que “nuestros no son ministerios de salud, sino ministerios de la enfermedad, que nosotros no hacíamos salud pública, sino que hacíamos enfermología pública, por que el modelo de pensamiento y ejecución que ha hegemonizado a las ciencias de la salud, ha sido el de la enfermedad”. Una de las lecciones que nos planteamos es que no fue posible reorientar ese modelo y hoy nos planteamos la necesidad de reorientarlo, tenemos que ver la posibilidad de [...] porqué seguimos hablando de salud pero pensando en enfermedad. Tampoco se logró superar la capacidad resolutiva del nivel primario de atención, fue muy difícil concretar la intersectorialidad y no se tomar en cuenta las necesidades del desarrollo de recursos humanos para viabilizar la atención primaria en salud.

Quisiera recordar una frase de la reunión de evaluación de los treinta años de la APS que dice: “Un futuro digno para la humanidad necesita y exige el rescate de los principio básicos que todos los países del mundo suscribieron en Alma Ata hace treinta años. Salud Para todos, sigue siendo la utopía, el sueño, la Atención Primaria sigue siendo un instrumento para conseguirla”.

Hoy hay un planteamiento en el cual convergen por un lado las conclusiones de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS y las conclusiones de la Comisión para Revitalizar y Relanzar la Atención Primaria y construir sistemas de salud universales basados en esta.


Los procesos de reforma de salud en América Latina: La historia de APS

Pero la historia de APS en los años 70 y 80, es sustituida rápidamente por lo que viene en estos momentos, por la historia de las reformas neoliberales en salud. Antes veamos su historia y procesos en América Latina.

La atención de caridad para pobres e indigentes, que es la época previa al surgimiento de los ministerios de salud, surgen luego entre los años 20 y 40 los ministerios en el marco de programas verticales, como los programas de lucha contra la malaria, o contra la tuberculosis, o por la atención infantil, es una concepción confrontada. Algo que ha marcado la vida de los sanitaristas latinoamericanos es la confrontación entre la visión integralista y la visión vertical de los programas.

En los años 40, 50 surgen los temas fundamentales de seguridad social que todavía lo estamos viendo, recordamos que esta seguridad surge en Europa en los años de la Guerra y de la Posguerra por la necesidad de proteger a las fuerzas de trabajo y como una propuesta para contener el avance de las fuerzas “progresistas”. Las propuestas de seguridad social solo están dirigidas a una parte de la población. Surge luego el concepto de la universalidad y de los sistemas públicos, en América Latina lo único que logra concretarse en ese momento es el modelo de Chile, y por eso consideramos al joven Ministro de Salud, Salvador Allende, el precursor de Medicina Social en Latinoamérica, cuando hace primero un diagnóstico y luego una propuesta de construir el Primer Sistema Público Universal de Salud para el Continente.

Luego viene toda la realidad que aun sigue siendo hegemónica que es que construimos en nuestros países, mezclas de sistemas entre seguridad social, programas de sanidad, ministerios de Salud que atienden fundamentalmente a los pobres, para terminar con sistemas de salud fragmentados sobre los cuales se monta la propuesta de APS y luego en los años 90 con mucha claridad las aparecen las reformas neoliberales.

Las reformas neoliberales: El canibalismo del discurso

Hay que recordar que las reformas neoliberales no fueron reformas exclusivas del sector salud, fueron propuestas como reformas del Estado que conocimos como Programa de Ajuste Estructural que se dieron en el Consenso de Washington. Fueron promovidas por los organismos financieros multilaterales, y esto hay que recordarlo porque mucha gente no tiene claro que dicho consenso no fue otra cosa que una reunión de un reducidísimo número de economistas (25) que se reunieron en 1989, cuando cayó El Muro de Berlín y hubo el derrumbe de la Unión Soviética, estaba finalizando La Guerra Fría, y la confrontación entre dos modelos (“socialismo real" y mundo occidental) con un hecho central: unos treinta países dejaban de ser centralmente planificados y comenzaban a entrar en el mundo del mercado y estos economistas se reúnen fundamentalmente para elaborar un conjunto de propuestas de políticas económicas para conducir a esos países que estaban saliendo del centralismo (socialismo real) hacia economías de mercado (mundo occidental).

Cinco grandes componentes caracterizaron al Consenso de Washington:

  1. Disminuir el gasto público.
  2. Abrir la participación al sector privado y a la inversión extranjera.
  3. Privatizar estructuras públicas.
  4. Acabar con las regulaciones del Estado.
  5. Abrir la garantía del derecho a la propiedad.

Esto resumido en dos grandes principios: reducir el tamaño del estado para permitir el predominio del mercado; y eso es lo que en nuestro continente bautizamos como las políticas de ajuste estructural-neoliberal, basadas en las propuestas de la Escuela de Chicago y de Milton Friedman que tiene en el texto Capitalismo y Libertad a uno de sus paradigmas centrales, donde el planteamiento es que el organizador de la sociedad es el mercado y hay que permitir su libre juego para que la sociedad funcione, de ahí vino la Teoría del Goteo: Hay que permitir que la Economía crezca para que luego permita [que] los sectores menos desposeídos vayan nutriéndose de ese crecimiento económico.

Hay que tener claro que cuando hablamos de neoliberalismo estamos hablando de una nueva etapa del libre mercado y también de una ideología de una forma de entender al mundo y la distribución de la riqueza social está basada en el mercado y su planteamiento fundamental es terminar con el papel del estado y permitir la privatización, su paradigma fundamental.

Y el planteamiento neoliberal en salud aparece muy claro en los textos del Banco Mundial hasta 1993, afirmando que la salud es responsabilidad individual, que pertenece al ámbito de lo privado y debe resolverse en el marco de la relación entre el individuo, la familia y la propiedad en la iniciativa privada. El estado debe garantizar asistencia solo aquellos que fracasan en el mundo del mercado, en otras palabras colocar la salud en el mercado.

Este planteamiento se camufla a partir del año 1993 dándose un proceso interesante, la cooptación del discurso, o el canibalismo del discurso en donde los neoliberales se apropian del discurso de la equidad y el derecho, el Banco Mundial empieza a hablar de la salud como derecho, pero al mismo tiempo nos ponen a nosotros (los que confrontamos las políticas neoliberales) ha hablar por la boca de ellos. Empieza mucha gente hablar de que las funciones del sistema de salud son el financiamiento, el aseguramiento, la prestación de servicios y la separación de funciones para permitir el adecuado funcionamiento del sistema.

Eso que es parte fundamental del planteamiento neoliberal en salud, hoy es un dogma de la salud pública, lo que algunos llaman la "nueva salud pública". Todavía lo que se enseña en las Escuelas de Salud Pública son:

  1. La función de rectoría que debe mantener el Estado.
  2. La función de aseguramiento.
  3. La función de financiamiento.
  4. La función de prestación de servicios.

Nosotros no podemos aceptar este dogma que fue parte de los planteamientos neoliberales, que prefería la propuesta de separación de funciones, previa a la privatización. El pensamiento neoliberal en salud es un poco más encubierto o disfrazado.

Su primer punto en las políticas y en las reformas es el de la totalización, atender solo a los pobres, con paquetes de canastas básicas que en la práctica niegan el derecho a la salud. Hay que distinguir entre una política focalizada dirigida a los pobres y una política integral que prioriza a los sectores más vulnerables y desprotegidos de la población.

El segundo gran planteamiento fue la descentralización sin centro y sin recursos, se la hacía para atomizar el sistema de salud, para disminuir el nivel central del sistema de salud, para desembarazarlo de funciones pero que [no] se daba[n] los recursos, los conocimientos, por lo que esa terminó siendo una previa a los procesos de privatización. Diferente es una concepción alterna contra hegemónica de descentralización que puede ir dirigida con recursos y con conocimientos transferir realmente poder a los sectores local y las comunidades.

El tercer elemento es la separación de funciones, crear condiciones para la competencia y el mercado.

El cuarto y último, es la recuperación de costos, lo que llamaban en las propuestas de reforma la autogestión. Muchas veces hay un discurso que decía que debían transferir los recursos a las comunidades pensando que estas la autogestionaban pero en el centro estaba el cobro por los servicios, la recuperación de costos por la prestación de los servicios.

Dos concepciones de Salud en América Latina

En el marco de esa discusión hay tema central para el tema de las Políticas de Salud en América Latina, es:

¿Qué es para nosotros la salud?

Hay una clara diferenciación en América Latina entre dos concepciones: Una concepción neoliberal que plantea la salud como bien individual y en el mundo del mercado; y otra La Salud como Derecho Social que debe ser garantizada por el Estado.

Esta concepción última estuvo confrontándose en el proceso constituyente ecuatoriano, una constitución que ve a la salud como un servicio, que ve a la salud como un derecho. Nosotros apostamos por la salud como derecho social garantizado permanentemente por el Estado. La posesión que se asuma va ha ser determinante porque los modelos de gestión o financiamiento va a depender que se comprenda a la salud como derecho fundamental o servicio público.

Impacto de las políticas en América Latina

Se privatizaron los servicios, se debilitó al Estado y al sector público, hoy los ministerios de Salud son cascarones vacíos sin capacidad de respuesta, llegan ministros que tiene[n] voluntad de construir políticas pero vaciados de contenidos. Se deterioraron los programas, se trasfirieron al sector privado, buena parte de esas reformas se dio implementando la deuda externa y las cartas de intención realizados en 21 países, fue una receta aplicada e impuesta.

Estas preferían los proyectos de modernización del sector salud, que sirvieron para vaciar de contenidos a los ministerios, para transferir programas y estructuras al sector privado, consecuencia de eso fue el deterioro de la calidad de la vida y de la salud, permitiendo la aparición de nuevas enfermedades y de otras que fueron ya erradicadas. Hubo también un intenso deterioro ambiental mediante el calentamiento global y la aceleración de la economía. En esos quince años de la aplicación de las políticas neoliberales creció la riqueza, pero que ese incremento no fue acompañado de políticas de redistribución de la riqueza, y que hubo una concentración de la riqueza y hubo un incremento de la pobreza, los ricos se hicieron más ricos y los pobres más pobres.

Conclusión: se acentuaron las desigualdades. Hoy las tres corporaciones más grandes del mundo tienen más riqueza que 50 países en donde viven 600 millones de personas. Estas tres corporaciones controlan también los medios de comunicación social.

En el libro de Ramonet: La Tiranía de la Comunicación, el demuestra como en los años de las políticas neoliberales hubo un cambio de la propiedad de los medios de comunicación que fueron adquiridos por las grandes corporaciones, aparece una nueva función, ya no son medios para informar y comunicar, son medios para crear las matrices de opinión que responden al interés de la comunicación. Se manipula y se miente a través de los medios de comunicación.

La desigualdad es grande y ya lo decía la ministra de Salud de El Salvador: "No podemos enorgullecernos de un mundo en el que la llamada sociedad del conocimiento y la información, convive con la sociedad de la pobreza, la desnutrición, la ignorancia y la incultura".

Desafíos en América Latina en políticas progresista en Salud

  1. La concepción de la Salud como derecho humano y social fundamental.
  2. La comprensión de la determinación social de la salud y de la enfermedad, políticas dirigidas a actuar sobre los determinantes sociales: mejorar las condiciones de vida; luchar contra la distribución desigual del poder, del dinero y de los recursos.
  3. El acceso universal a la salud y a los sistemas universales.
  4. Participación social, los movimientos sociales de empoderarse para hacer avanzar las políticas progresistas en salud.
  5. Formación de recursos humanos para la acción medico-social, mucho más humanista.
  6. Crítica y confrontación a las políticas neoliberales.

Retos en América Latina en políticas progresista en Salud

  1. Fortalecer el Estado, hay que romper con lo que fue el paradigma fundamental de los años 90 que era el Estado no sirve, lo público no sirve.
  2. El centro debe de estar en la Atención Primaria en Salud de la gente.
  3. Priorizar la lucha contra las inequidades.
  4. El modelo de atención basado en la promoción, en la integralidad y en la prevención para actuar sobre los determinantes sociales de la salud.
  5. Hay que asegurar el financiamiento necesario, garantizando que el Estado lo entienda como una inversión fundamental para construir Salud para Todos.
  6. Desarrollo integral de profesionales humanos y técnicos.
  7. La real y efectiva participación social.

Salud para Todos sigue siendo el objetivo pero requiere de voluntad política, que requiere de capacidad técnica, que requiere de inversión pública y que requiere de participación social. Sigue siendo la utopía que nos mueve, aún en nuestro continente hay fuertes combates librándose contra el modelo médico hegemónico en el cual siguen a pensar de las transformaciones y los cambios del continente. A pesar de esta situación nueva en el continente, en salud seguimos dominados por políticas asistencialistas.

ENCUENTRO POR EL DERECHO DE LOS PUEBLOS A LA SALUD Y A LA VIDA
Facultad de Ciencias Médicas-Universidad de Cuenca
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